NEFROLOGIA

NE CONCENTRĂM PE O MARE VARIETATE DE AFECȚIUNI RENALE

Portofoliul nostru de nefrologie extrem de diversificat continuă să se extindă și se concentrează pe comorbidități și complicații distincte la pacienții cu boală cronică de rinichi (BCR).

Portofoliul este construit în jurul a patru domenii principale de boli din cadrul nefrologiei. Aceasta include managementul anemiei renale, managementul bolilor minerale și osoase, conservarea și îmbunătățirea funcției renale și complicațiile asociate bolii cronice de rinichi.

Boala cronică de rinichi (BCR) este relativ frecventă în rândul adulților, cu o prevalență de până la 13%¹ și în creștere pe măsură ce populația îmbătrânește.

HIPERTENSIUNEA, DIABETUL ȘI INSUFICIENȚA CARDIACĂ

Hipertensiunea arterială, diabetul și insuficiența cardiacă sunt principalii factori de risc care contribuie la apariția bolii cronice de rinichi. De asemenea, incidența bolii cronice de rinichi este în creștere la nivel mondial pe măsură ce populația îmbătrânește. Deși boala cronică de rinichi nu are o evoluție complet reversibilă, medicamentele sunt adesea folosite pentru a trata complicațiile asociate și pentru a încetini deteriorarea ulterioară a rinichilor.

GESTIONAREA ANEMIEI RENALE

Deficitul de fier este o afecțiune legată de sănătate în care nu există suficient fier disponibil pentru a satisface nevoile organismului.

În timp, deficitul de fier poate duce la anemie, o afecțiune în care organismul nu este capabil să producă suficiente celule roșii din sânge. În consecință, nu poate fi transportat suficient oxigen către țesuturile și organele corpului. Pacienții cu boală cronică de rinichi prezintă un risc mai mare de anemie, deoarece rinichii lor nu pot sintetiza cantități suficiente de hormon eritropoietină (EPO). De asemenea, deficitul de fier este un motiv major pentru apariția anemiei la pacienții cu boală cronică de rinichi, din cauza pierderii crescute de fier (hemodializă și analize de sânge frecvente), a absorbției reduse și a mobilizării deficitare a fierului din depozite.^2,3

Ce este EPO?

Eritropoietina (EPO) este un hormon natural produs de rinichi care reglează producția de celule roșii din sânge.⁴

La pacienții cu boală cronică de rinichi, disfuncția renală poate duce la un deficit în producția de eritropoietină, ceea ce are ca rezultat scăderea producției de celule roșii din sânge, provocând anemie. La pacienții dializați, afectarea renală avansată duce la deficit de eritropoietină naturală, conducând la anemie severă.

În aceste cazuri, se recomandă tratamentul cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE), deoarece aceștia acționează ca o eritropoietină naturală, stimulând producția de globule roșii. ASE cu durată scurtă de acțiune se administrează de obicei de două-trei ori pe săptămână. ASE cu acțiune prelungită au fost concepuți pentru a avea un efect de durată mult mai lungă, permițând o dozare o dată sau de două ori pe lună.

MANAGEMENTUL BOLILOR MINERALE ȘI OSOASE

În mod normal, rinichii sunt responsabili de eliminarea substanțelor inutile sau dăunătoare și a excesului de apă din organism, precum și de reglarea diverșilor hormoni.

În cazul în care rinichiul este afectat, acesta poate prezenta riscuri semnificative pentru sănătate, inclusiv tulburări minerale și osoase. Hormonii și mineralele joacă un rol esențial pentru sănătatea oaselor și a sistemului cardiovascular.⁵

Hiperfosfatemia și hiperparatiroidismul secundar (SHPT) sunt afecțiunile pe care ne concentrăm în prezent în cadrul managementului bolilor minerale și osoase.

Hiperfosfatemia

Fosforul este un mineral care joacă un rol esențial în metabolismul osos și în funcțiile celulare. O creștere anormală a nivelului de fosfor în sânge - hiperfosfatemia - este o afecțiune frecventă și gravă la pacienții cu boală cronică de rinichi care fac dializă, deoarece rinichii nu pot elimina fosforul suplimentar.

Cei mai mulți pacienți sunt tratați cu un chelator de fosfat, însă până la 50% dintre pacienți - în funcție de zona geografică - nu reușesc să atingă și să mențină nivelurile țintă ale fosforului seric.⁶ La unii pacienți, nerespectarea tratamentului din cauza numărului mare de medicamente și a tolerabilității slabe par a fi factori determinanți în acest sens.^7,8 În medie, pacienții dializați iau aproximativ 19 pastile pe zi, iar chelatorii de fosfați⁹ reprezintă aproximativ 50% din acest număr zilnic de pastile.

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR (SHPT)

Hiperparatiroidismul secundar se caracterizează printr-o secreție crescută de hormon paratiroidian (PTH) din cauza homeostaziei perturbate a mineralelor și a vitaminei D la pacienții cu boala cronică de rinichi (BCR).

Afectează 40-82% dintre pacienții cu boală cronică de rinichi în stadiul 3 sau 4.^10-13
Pierderea homeostaziei minerale duce la o mărire a glandelor paratiroide, precum și la complicații osoase și vasculare, care sunt legate de creșterea morbidității (rata bolii la o persoană sau la o populație) și a mortalității.^12,13

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia este definită ca un nivel anormal de ridicat al potasiului în sânge, o afecțiune gravă la pacienții cu afecțiuni cardio-renale, care poate fi responsabilă de aritmii cardiace care duc la stop cardiac și deces, cu o rată de mortalitate de până la 30%.

Hiperkaliemia severă este un factor predictiv independent al mortalității și al spitalizărilor. Hiperkaliemia recurentă apare frecvent la pacienții cu boli cronice de rinichi care suferă de hipertensiune sau diabet, cu sau fără insuficiență cardiacă.¹⁴ Este adesea declanșată de tratamentul cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), terapia de bază pentru o serie de afecțiuni la pacienții cu afecțiuni cardio-renale¹⁵, cum ar fi hipertensiunea sau insuficiența cardiacă. În consecință, tratamentul cu inhibitori SRAA este adesea diminuat sau întrerupt, compromițând beneficiul său de protecție cardio-renală. Un obiectiv cheie al tratamentului cu Veltassa^® este de a permite pacienților să rămână sub tratament cu inhibitori SRAA prin gestionarea hiperkaliemiei cronice.

CONSERVAREA ȘI ÎMBUNĂTĂȚIREA FUNCȚIEI RENALE

Vasculita asociată cu ANCA (AAV)
Vasculita asociată cu autoanticorp citoplasmatic anti-neutrofil (vasculita asociată cu ANCA - AAV) este o boală renală inflamatorie rară.

Vasculita asociată cu ANCA este un grup de boli autoimune care duc la morbiditate și mortalitate semnificative. AAV afectează vasele de sânge din diferite părți ale corpului, ceea ce duce la afectarea unor organe vitale, cum ar fi plămânii, rinichii, sinusurile nazale, sistemul nervos, sistemul gastrointestinal, pielea, ochii și inima. Mulți pacienți cu AAV au o calitate a vieții redusă, cu o povară psihologică și emoțională ridicată.

conditions associated witth Kidney Impairment

AFECȚIUNI ASOCIATE CU BOALA CRONICĂ DE RINICHI

Pruritul asociat cu boala cronică de rinichi (Pa-BCR) este o stare de mâncărime sistemică greu de combătut care apare cu o frecvență și o intensitate ridicată atât la pacienții cu BCR dializați, cât și la cei care nu sunt dializați.¹⁶

Aproximativ 60-70% dintre pacienții cu BCR care fac dializă raportează prurit; dintre aceștia, 30-40% prezintă prurit moderat sau sever.^17,18Aproape 60% dintre pacienții cu Pa-BCR prezintă simptome aproape în fiecare zi, timp de luni sau ani de zile, chiar și atunci când folosesc antihistaminice și corticosteroizi. Pruritul cronic scade în mod direct calitatea vieții și contribuie la simptome care afectează calitatea vieții¹⁹; boala este, de asemenea, asociată cu depresia.¹⁹ Pa-BCR este un factor de predicție independent al mortalității legat de riscul crescut de inflamații și infecții la pacienții hemodializați.²⁰

Hill NR et al PLOS ONE, DOI:10.1371/journal.pone.0158765
Babitt JL, Lin HY. Mechanisms of anemia in CKD. J Am Soc Nephrol. 2012;23(10):1631-4.
Hill NR et al PLOS ONE, DOI:10.1371/journal.pone.0158765
https://www.kidney.org/atoz/content/what_anemia_ckd, last accessed on 12 September 2019
https://www.niddk.nih.gov/health-information/kidney-disease/mineral-bone-disorder
US-DOPPS Practice Monitor, October 2013; http://www.dopps.org/DPM/.
Tonelli M, et al. Oral Phosphate Binders in Patients with Kidney Failure; NEJM 2010;362:1312–1324.
Wang S et al. Serum phosphorus levels and pill burden are inversely associated with adherence in patients on hemodialysis; Nephrol Dial Transplant 2014;29(11):2092-9.
Chiu YW, et al. Pill Burden, Adherence, Hyperphosphatemia, and Quality of Life in Maintenance Dialysis Patients; Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(6):1089–1096.
Sprague SM et al. Exp Rev Endocrinol Metab. 2017;12(5):289–301.
Levin A et al. Kidney Int. 2007;71:31–8.
Cunningham J et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:913–21.
Rodriguez M et al. Am J Renal Physiol. 2005;288:F253–64.
Einhorn LM et al Arch Intern Med. 2009;169(12):1156–1162
Ponikowski et al Eur Heart J 2016 (37, 2129–2200)
Rayner, H. C., Larkina, M., Wang, M., Graham-Brown, M., van der Veer, S. N., Ecder, T., … Pisoni, R. L. (2017). International Comparisons of Prevalence, Awareness, and Treatment of Pruritus in People on Hemodialysis. Clinical journal of the American Society of Nephrology, 12(12), 2000–2007. doi:10.2215/CJN.03280317
Pisoni RL, et al. Pruritus in hemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2006; 21:3495-3505.
Ramakrishnan et al. Clinical characteristics and outcomes of end-stage renal disease patients with self-reported pruritus symptoms. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2014; 7: 1-12.
Mathur V. et al. A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5(8):1410-1419.
Narita I. et al. Etiology and prognostic significance of severe uremic pruritus in chronic hemodialysis patients. Kidney International (2006)
Tuttle K.R. et all (2014) Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference.

Diabetes Care 2014;37:2864–2883 | DOI: 10.2337/dc14-1296